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Gynécologie Obstétrique - MD, MSC, MMSC, Phd - Spécialiste en fertilité
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Dossier médical du patient
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Profession du partenaire
Téléphone du partenaire
Email du partenaire
Numéro d'identification / passeport du partenaire
Étape 3 - Femme - Vos informations médicales
Veuillez remplir certaines de vos informations médicales personnelles
Avez-vous déjà été enceinte?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Depuis combien de temps avez-vous des contacts sexuels non protégés?
Vos règles sont-elles régulières?
Oui
(si non, veuillez mentionner ex. ménopause)
Avez-vous des problèmes de santé? (maladie, syndrome, invalidité, etc.)
No
(si oui, veuillez mentionner)
Prenez-vous des médicaments?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous des allergies / des médicaments?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous subi des opérations dans le passé?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de problème gynécologique?
No
Fibromes utérins
L'endométriose
Ovaires polykystiques
Polypes
Inflammation pelvienne
Avez-vous déjà fait une tentative de FIV?
No
(si oui, veuillez mentionner dans l'ordre chronologique et le résultat)
Avez-vous des antécédents familiaux de maladie ou de cancer?
No
Oui, veuillez mentionner le degré de relation et l'état / cancer)
Est-ce que tu fumes?
No
Oui, merci de mentionner Cig./par jour et nombre d'années
Toute autre surconsommation (ex. Alcool) ou toxicomanie?
No
Oui
Hauteur (cm)
Poids (kg)
Groupe sanguin
Remarques
En cas de don d'ovules
Couleur des yeux
Couleur des cheveux
Couleur de peau
Étape 4 - Homme - Informations médicales de votre partenaire
Veuillez remplir certaines des informations médicales de votre partenaire
Êtes-vous déjà devenu parent dans le passé?
No
Oui
(Si oui, veuillez préciser combien de fois.)
Avez-vous des problèmes de santé? (maladie, syndrome, invalidité, etc.)
No
(si oui, veuillez mentionner)
Prenez-vous des médicaments?
No
(si oui, veuillez mentionner)
As tu des allergies?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous subi des opérations dans le passé?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous déjà eu un problème avec vos organes reproducteurs?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous des antécédents familiaux de maladie ou de cancer?
No
(si oui, veuillez mentionner le degré de relation et l'état / cancer)
Est-ce que tu fumes?
No
(si oui, veuillez mentionner Cig./par jour et nombre d'années)
Une autre surconsommation (ex. Alcool)?
No
Oui
(si oui, veuillez mentionner)
Hauteur (cm)
Poids (kg)
Groupe sanguin
Remarques
En cas de don de sperme
Couleur des yeux
Couleur des cheveux
Couleur de peau
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