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Gynécologie Obstétrique - MD, MSC, MMSC, Phd - Spécialiste en fertilité
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Dossier médical du patient
Dossier médical du patient
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Angola
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Bosnia and Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
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Central African Republic
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Chile
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Comoros
Congo, Democratic Republic of the
Congo, Republic of the
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Cuba
Curaçao
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Czech Republic
Côte d'Ivoire
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Djibouti
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Dominican Republic
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El Salvador
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Eritrea
Estonia
Eswatini (Swaziland)
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Faroe Islands
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France
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French Polynesia
French Southern Territories
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New Caledonia
New Zealand
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Niger
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North Korea
Northern Mariana Islands
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Puerto Rico
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Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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Sierra Leone
Singapore
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Somalia
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South Georgia
South Korea
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Sweden
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Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
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Turks and Caicos Islands
Tuvalu
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Uganda
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Virgin Islands, U.S.
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Date De Délivrance De L'Identité
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Lieu De Délivrance D'Identité
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Mariée
Divorcée
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Étape 2 - Homme - Informations sur votre partenaire
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Nom Du Père du partenaire
Nom De La Mère du partenaire
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Profession du partenaire
Téléphone du partenaire
Email du partenaire
Numéro d'identification / passeport du partenaire
Date de Délivrance de l'Identité du partenaire
AAAA - MM - JJ
Lieu De Délivrance D'Identité du partenaire
Étape 3 - Femme - Vos informations médicales
Veuillez remplir certaines de vos informations médicales personnelles
Avez-vous déjà été enceinte?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Depuis combien de temps avez-vous des contacts sexuels non protégés?
Vos règles sont-elles régulières?
Oui
(si non, veuillez mentionner ex. ménopause)
Avez-vous des problèmes de santé? (maladie, syndrome, invalidité, etc.)
No
(si oui, veuillez mentionner)
Prenez-vous des médicaments?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous des allergies / des médicaments?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous subi des opérations dans le passé?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de problème gynécologique?
No
Fibromes utérins
L'endométriose
Ovaires polykystiques
Polypes
Inflammation pelvienne
Avez-vous déjà fait une tentative de FIV?
No
(si oui, veuillez mentionner dans l'ordre chronologique et le résultat)
Avez-vous des antécédents familiaux de maladie ou de cancer?
No
Oui, veuillez mentionner le degré de relation et l'état / cancer)
Est-ce que tu fumes?
No
Oui, merci de mentionner Cig./par jour et nombre d'années
Toute autre surconsommation (ex. Alcool) ou toxicomanie?
No
Oui
Hauteur (cm)
Poids (kg)
Groupe sanguin
Remarques
En cas de don d'ovules
Couleur des yeux
Couleur des cheveux
Couleur de peau
Étape 4 - Homme - Informations médicales de votre partenaire
Veuillez remplir certaines des informations médicales de votre partenaire
Êtes-vous déjà devenu parent dans le passé?
No
Oui
(Si oui, veuillez préciser combien de fois.)
Avez-vous des problèmes de santé? (maladie, syndrome, invalidité, etc.)
No
(si oui, veuillez mentionner)
Prenez-vous des médicaments?
No
(si oui, veuillez mentionner)
As tu des allergies?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous subi des opérations dans le passé?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous déjà eu un problème avec vos organes reproducteurs?
No
(si oui, veuillez mentionner)
Avez-vous des antécédents familiaux de maladie ou de cancer?
No
(si oui, veuillez mentionner le degré de relation et l'état / cancer)
Est-ce que tu fumes?
No
(si oui, veuillez mentionner Cig./par jour et nombre d'années)
Une autre surconsommation (ex. Alcool)?
No
Oui
(si oui, veuillez mentionner)
Hauteur (cm)
Poids (kg)
Groupe sanguin
Remarques
En cas de don de sperme
Couleur des yeux
Couleur des cheveux
Couleur de peau
Étape 5 - GDPR
Informations sur les patients pour le traitement des données personnelles et formulaire de consentement
Lire le formulaire d'informations ici
Je déclare avoir pris connaissance de l'information ci-dessus concernant le traitement de mes données personnelles.
*
Oui
(Champs requis - Il faut que tu acceptes)
Je déclare que je souhaite que mes données d'identification et de contact soient utilisées par la GMG pour m'envoyer des newsletters sur les nouveaux services et produits de santé, les offres et les activités de la GMG.
*
Oui
No
(Champs requis)
Je déclare consentir à ce que mes photos soient prises dans le cadre du suivi de mon état de santé.
*
Oui
No
(Champs requis)
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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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